我們今天要講的內(nèi)容，不講具體細節(jié)，只是給新手朋友解惑，讓新手能夠?qū)︶t(yī)保費用審核制度及流程的問題有一個大體的認識，這樣目的也就達到了。你是不是也有這些困擾？明明在網(wǎng)上看過很多關(guān)于醫(yī)保費用審核制度及流程的信息，卻不知道該怎么用，那是因為你沒有看過本文。

醫(yī)保費用審核標準

法律分析醫(yī)療費各項目審核標準

(1)、搶救期間醫(yī)療費用的審核搶救期間，原則上醫(yī)療費用按醫(yī)保標準執(zhí)行，需特殊處理的傷情，首先根據(jù)醫(yī)院監(jiān)護和護理的級別判斷搶救;其次依據(jù)傷情需要，對合理的、必要的自費藥品和進口藥品、監(jiān)護費用等進行審核，并核對使用劑量、次數(shù)是否與傷情相符，對相符部分予以認可。如手術(shù)麻醉藥、止血藥、輸血(輸血互助費除外)、輸氧、監(jiān)測等。生命體征平穩(wěn)后，應立即轉(zhuǎn)入普通病房，嚴格按照《城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險藥品目錄》執(zhí)行。

(2)、住院期間醫(yī)療費用審核

住院期間費用全部按照醫(yī)保標準審核與傷情無關(guān)的費用不予賠付;與傷情有關(guān)的預防性醫(yī)保用藥給予賠付、非醫(yī)保用藥不予賠付;與治療傷情有關(guān)的在使用了同類型其他藥物情況下醫(yī)保限制性用藥、與醫(yī)保藥同名的進口藥根據(jù)病情需要考慮可最高賠付50%;對住院期間常規(guī)的、與傷情無明顯的直接因果關(guān)系的各種檢查如B超、X光、心電圖、化驗等最多可賠付1次;與傷情無關(guān)的大型的檢查不予賠付、與傷情有關(guān)的根據(jù)病情需要予以賠付、對不必要的重復檢查不予賠付;對牙齒冠折、缺失需要鑲牙、補牙的給予補償修復原則，價格視當?shù)貥藴?00元—600元以內(nèi)酌定(含治療費)，對資料不齊全(如無病歷、清單等)2000元以下的費用在客戶簽字同意自負20%后審核，2000元以上的經(jīng)負責人簽字后按批示意見審核。對事故誘發(fā)某種疾病或加重原有病情的特殊情況需要報總公司批準后審核。

(3)手術(shù)材料及輔助用具按醫(yī)保規(guī)定的國產(chǎn)普及型標準核定，使用國產(chǎn)豪華型或進口材料，其差價部分由客戶自行承擔。

(4)床位費按當?shù)蒯t(yī)保標準。若因急性顱腦外傷、復合性內(nèi)臟損傷昏迷需住ICU(重癥監(jiān)護病房)者除外，但脫離危險后應立即轉(zhuǎn)入普通病房。

(5)康復理療費按當?shù)蒯t(yī)保標準。原則上不得超過3種，醫(yī)保范圍以外的康復理療不予賠償。

(6)換藥及康復功能指導訓練按當?shù)蒯t(yī)保標準結(jié)合病情需要核定。

(7)救護車費按當?shù)匦l(wèi)生部門及物價部門核定的標準計算。

法律依據(jù)《中華人民共和國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險條例》 第二條 本省城鎮(zhèn)下列單位及其從業(yè)人員必須按照本條例參加基本醫(yī)療保險:

(一)企業(yè)及其從業(yè)人員;

(二)機關(guān)、事業(yè)單位、中介機構(gòu)、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其從業(yè)人員;

醫(yī)保報銷審核都審核什么

法律分析業(yè)務部門經(jīng)辦費用開支事項。其負責人應側(cè)重于開支事項真實性的審批，主要是下面3點。第一，真實性、必要性和合理性審核。報銷單據(jù)必須真實有效。第二，合同條款完備性審核。對附有合同的報銷單據(jù)，需審核合同條款是否完備、各條款內(nèi)容是否具體、明確、切實可行，避免因合同條款不全和過于簡單、抽象、原則，給履行帶來困難，為以后發(fā)生糾紛留下隱患。對合同不完備的，告知報銷人完善合同或簽訂補充協(xié)議。第三，價格合理性審核。即審核商品或服務的價格是否合理。與以往價格相比有較大變化的，需要了解其變化原因。對價格不合理的，告知報銷人對價格做出書面說明或拒絕報銷。

財務部門側(cè)重于審核報銷單據(jù)的合規(guī)性，主要是下面8點。1、流程合規(guī)性審核。報銷單據(jù)的審批流程是否符合公司財務開支授權(quán)審批表的規(guī)定，一筆費用需由兩個及兩個以上部門共同承擔的，是否取得各個費用承擔部門負責人的審批。2、單據(jù)合規(guī)性、真實性審核。報銷單據(jù)能否證明經(jīng)濟業(yè)務真實發(fā)生，開具的發(fā)票是否真實合規(guī)有效，報銷所必需的附件是否完整。對不真實的單據(jù)，不予受理;對附件不完整的，要求補足附件。3、正確性審核。費用科目填寫是否正確，報銷單據(jù)的摘要和數(shù)字填寫是否清晰、正確，金額計算有無差錯，大小寫金額是否相等。報銷金額不能大于批示金額，不能大于發(fā)票、合同上的金額。4、及時性審核。已發(fā)生的費用支出，應及時整理費用單據(jù)報銷。符合公司所規(guī)定的報銷時間要求、超期報銷的，應依據(jù)公司文件給予處罰。5、預算審核。支付的款項是否已在預算內(nèi)列支，是否超出預算指標。如果公司上線了費用報銷系統(tǒng)，則是否超預算的審核由系統(tǒng)自動判斷。借款及預付款審核。查詢報銷人是否有借款。凡借款經(jīng)辦業(yè)務的，其報銷應首先用于歸還借款。詢問并驗證報銷人所報銷費用是否前期已經(jīng)預付過款項。6、粘貼規(guī)范性審核。原始單據(jù)的粘貼是否符合便于裝訂歸檔、便于審閱復核的要求。單據(jù)粘貼不規(guī)范的，退還報銷人重新按規(guī)范粘貼。7、報銷額度審核。有文件規(guī)定有報銷額度的，需審核本次報銷或累計報銷是否超出規(guī)定的報銷額度。對報銷額度超標的，核減報銷金額或拒絕報銷。

法律依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》 第三十條 下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍

(一)應當從工傷保險基金中支付的;

(二)應當由第三人負擔的;

(三)應當由公共衛(wèi)生負擔的;

醫(yī)保報銷流程

醫(yī)療保險的報銷流程

1、辦理人提交報銷單據(jù)等材料到社保機構(gòu)受理；

2、受理部門自收到申請材料，進行審核，結(jié)算，支付工作；

3、社保機構(gòu)批準申請的，申請人領(lǐng)取社會醫(yī)療保險醫(yī)療費報銷單后，予以報銷。

《中華人民共和國社會保險法》第二十六條

職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的待遇標準按照國家規(guī)定執(zhí)行。

《中華人民共和國社會保險法》第二十八條

符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準以及急診、搶救的醫(yī)療費用，按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付。

《中華人民共和國社會保險法》第二十三條

職工應當參加職工基本醫(yī)療保險，由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險，由個人按照國家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。第二十八條

醫(yī)保報銷流程和報銷制度

法律分析然后如果你要去看病的話，就去相應的醫(yī)院或藥房，掛號時把醫(yī)?？ㄖ鲃咏唤o對方，就等于你踏上了醫(yī)保報銷的第一步。醫(yī)保報銷，不同人群報銷比例不一樣門急診花費少，報銷少；住院花費多，報銷多；在職人員報銷比例低，退休人員報銷比例高；大醫(yī)院醫(yī)療資源緊張，為了引流，大醫(yī)院報銷比例低，基層醫(yī)院報銷比例高。所以，在看病的時候也要多留意這些方面的信息。

法律依據(jù)《中華人民共和國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險條例》

第一條 為保障城鎮(zhèn)從業(yè)人員的基本醫(yī)療，合理利用醫(yī)療資源，根據(jù)國家的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本省實際，制定本條例。

第四條 基本醫(yī)療保險費由用人單位和從業(yè)人員雙方共同負擔。

小編在前面寫的文章當中也有關(guān)于醫(yī)保費用審核制度及流程的，感興趣的朋友可以翻一下前面寫的文章來看一下。歸根結(jié)底，一個人所掌握的醫(yī)保費用審核制度及流程相關(guān)信息程度，將最終決定其思維和眼界，也最終影響他的成功與發(fā)展。

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